Formulário – Cadastro PCD

Nome Completo*

E-mail*

cpf*

Data de Nascimento*

Endereço

Bairro*

Cidade onde nasceu

Telefone

Celular

Hoje, você estuda?

Tipo de Deficiência

Caso tenha escolhido a opção Outras, descreva o tipo de deficiência.

Gênero pelo qual se identifica

*cisgênero (se identifica com seu sexo de nascimento); *transgênero (não se identifica com o seu sexo atribuído ao nascer); *não binário (não reconhece nenhum tipo de gênero)

Escolaridade

Faz uso de tecnologia assistiva?

Se sim, descreva a Tecnologia Assistiva que faz uso.

Recebe benefício assistencial (LOAS)?

Se sim, há quanto tempo recebe benefício assistencial (LOAS)?

Você está cadastrado em algum programa para pessoas com deficiência?

Se sim, descreva qual programa para pessoas com deficiência está cadastrado.

Participa de alguma entidade/associação/coletivo de pessoas com deficiência?

Se sim, descreva qual entidade/associação/coletivo de pessoas com deficiência participa.

Qual sua renda familiar?

Você trabalha?

Se não trabalha, deseja ingressar no mercado de trabalho?*

Se deseja trabalhar e autoriza o uso deste cadastro como currículo para inclusão no mercado de trabalho, informe qual ramo de atividade e/ou função tem interesse e/ou aptidão?"

Se trabalha, em qual ramo de atividade/setor de serviço desempenha sua função? Há quanto tempo?

Você possui cursos profissionalizantes?

Se sim, quais cursos profissionalizantes possui?

Você possui cursos de idiomas?

Se sim? Escolha quais cursos.

INGLÊS

ESPANHOL

ALEMÃO

FRANCÊS

OUTROS

Você já acessou o mercado de trabalho através da lei de cotas?

Você necessita de algum tipo de acompanhamento de saúde contínuo devido a sua deficiência?

Se sim, esse serviço é prestado pelo SUS?

Já realizou ou realiza algum tipo de tratamento de reabilitação (fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional) devido a sua deficiência?

Se sim, qual tratamento já realizou?

Se sim, O tratamento de reabilitação foi realizado no SUS ou Privado?

É cadastrado em algum posto de saúde da família?

Se sim, é cadastrado em algum posto, descreva qual.

Já necessitou de algum tipo de tratamento de saúde fora do nosso município, devido a sua deficiência?

Se sim, descreva qual tratamento.

Possui passe-livre para transporte dentro do município ou vale social para transporte intermunicipal?

Se você está preenchendo este formulário em nome de terceira pessoa, justifique, por favor, a razão.

APENAS PARA AQUELES QUE MARCARAM A ÚLTIMA ALTERNATIVA DA QUESTÃO ANTERIOR - a qual entidade você está vinculado?

Ao preencher este questionário, você se identifica como pessoa com deficiência e autoriza a utilização dos seus dados para os objetivos do projeto! Participe! Colabore!

Em manutenção